近期，通辽市应急管理局公布了一风场人身伤亡事故的调查报告，该事故造成1人死亡，另有14人因此事而被查处。
事故发生于2021年5月20日，内蒙古分公司所属大唐（通辽）霍林河新能源有限公司霍林河风电场在进行4号风机更换齿轮箱中、高速轴作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成一名外委人员死亡。
事故经过
2021年5月20日18时28分，霍林河风电场外委单位人员史某某（死者，男，27岁），在更换4号风机齿轮箱中、高速轴作业过程中（机舱作业现场7人），操作手拉葫芦时，被摆动的齿轮箱上盖打到(死者在作业过程中未佩戴安全带),致使其从机舱内部跌落至机舱外部地面。事故发生后，现场人员立即拨打120急救中心电话展开现场救援，并向上级逐级汇报，急救中心救护人员于19时27分到达现场，当事人抢救无效死亡。
事故原因
（一）直接原因
史某旭违反“三措两案”中“高空作业时，人员必须系安全带、戴安全帽”的要求，在监护人员多次要求系安全带的情况下，仍然不系安全带，属严重违章行为，导致在操作手拉葫芦时，被摆动的齿轮箱上箱体碰撞，致使其从机舱内跌落至机舱外部地面。
（二）间接原因
1.现场监护人员安全监护不到位，监护人员在要求外委作业人员系安全带未果后，没有及时向上级汇报处理。
2.工作负责人对动态安全风险辨识不到位，该作业从有限空间作业转换为敞开式超高空作业后，未对作业班成员系安全带提出要求，对存在的高空坠落风险认识不足。
3.外委公司工作负责人对作业组织管理不到位，没有控制实际作业人数，在狭小的机舱空间中，现场作业人数过多，增加管理难度。
4.蒙东事业部工作人员搭配不合理，霍林河风电场技术专工张某，作为此次外委作业的第二监护人，作业中途离开作业现场，指定的实际监护人现场工作经验不足，入职不到两年，难以履行监护职责。
5.霍林河风电场对“三措两案”审核不严格，方案针对性不强，未针对此项工作存在的风险采取有针对性的防范措施。
暴露问题
（一）落实主体责任不力，规章制度没有刚性执行。此次事件暴露出蒙东事业部对上级文件要求和规章制度没有刚性执行、管理粗放，未深刻吸取近期系统内外有关外包及高处坠落事故教训，未严格落实集团公司、分公司关于强化外包队伍管理有关要求，对外包队伍安全管控不力，安全教育培训不到位、人员技能水平不高及安全意识欠缺等问题，导致现场外包作业管理混乱，人员行为失控。
（二）外包队伍安全管控不力。外委工作负责人没有履行其工作职责，现场风电场监护不胜任监护职责，在监护中对违规作业、违章行为制止处理缺乏方法，安全管理“宽、松、软”现象突出，第二监护人未严格落实安全管理职责，未全过程对现场作业情况进行监督，工作协调人对其职责不清，从未到过作业现场，没有督促工作负责人履职尽责。反违章工作开展不深入，“违章就是事故”的理念没有入脑入心，纠正违章行为的责任意识不强。导致现场作业违章得不到有效控制，缺乏有效监督管理手段。
（三）外包“六道关口”审核把关不严。对外包单位合同、人员资质、安全协议审核不细致，“业主带班”“两票”、旁站监护等制度没有刚性执行，对外来人员高风险作业现场安全措施落实与行为管控缺少方法，高风险作业现场没有严格执行业主带班制度和旁站监护制度，安全监督没有到位做实。
（四）“三措两案”审核不严。作业前没有针对检修技改现场实际作业情况有针对性地对“三措两案”作业程序和存在的风险进行有效辨识和审核把关。没有深入开展岗位安全风险辨识，严格落实风险管控措施。
（五）落实风电“四项项反措”相关要求有偏差。对如何落实集团公司“四项反措”要求研究的不深不细，理解不透彻，对上级要求不能一贯到底，工作效果与要求存在差距。作业人员对风机机舱内作业存在的风险点辨识不足，对违章冒险作业存有侥幸心理，盲目乐观、重生产轻安全的麻痹思想根深蒂固。
（六）“三讲一落实”落实打折扣。针对工作任务开展的“三讲”过程中，明确要求系好安全带，但却未严格执行，暴露出作业人员执行“三讲一落实”不严格，同时缺乏有效监督管理手段，存在监督盲区。
（七）安全培训工作，针对性不突出。没有针对外来人员的安全教育、安全意识、安全技能、安全风险防范能力等进行有效培训。没有针对检修作业施工技术方案、安全技术措施组织学习且组织考试也存在不严谨的情况。
人员处理情况
依据《中国大唐集团有限公司安全生产工作奖惩办法》《中国大唐集团公司安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》有关规定，对事故相关责任人进行如下处理：
1.霍林河风电场风机辅助运维员于某宇，作为更换齿轮箱中、高速轴现场监护人，虽多次要求外委作业人员佩戴安全带，但未及时叫停作业或向业主带班人汇报，给予撤职处分（降至最低岗级），并处上一年收入30%的经济处罚。
2.霍林河风电场代理班长闫某龙，作为风机更换齿轮箱中、高速轴作业工作协调人，没有督促工作负责人履职尽责，给予降级处分，并处上一年收入20%的经济处罚。
3.霍林河风电场技术专工张某，作为此次外委作业的第二监护人，现场监护落实不到位，给予撤职处分（降至最低岗级），并处上一年收入30%的经济处罚。
4.霍林河风电场场长李某文，作为风机更换齿轮箱中、高速轴作业的业主带班人，对外委作业现场安全监督管理负主要责任，给予撤职处分，并处上一年收入30%的经济处罚。
5.蒙东事业部安全质量监督部主任迟某臣，对风机更换齿轮箱中、高速轴作业安全管理不到位，给予记过处分，并处上一年收入15%的经济处罚。
6.蒙东事业部生产技术部主任王某，对风机更换齿轮箱中、高速轴作业生产管理不到位，给予记过处分，并处上一年收入15%的经济处罚。
7.蒙东事业部副总经理刘某志，作为企业分管安全生产的直接负责人，落实安全生产工作要求不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分，并处上一年收入30%的经济处罚。
8.蒙东事业部党委书记、副总经理王某根，落实安全生产工作“党政同责，一岗双责”要求不力，对本次事故负领导责任，给予降级处分，并处上一年收入30%的经济处罚。
9.蒙东事业部总经理、党委副书记王某宇，作为企业安全生产第一责任人，落实安全生产工作要求不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分，并处上一年收入30%的经济处罚。
10.内蒙古分公司安全环保监督部主任邢某林，对所属企业安全生产工作监督不到位，给予记过处分，并处上一年收入15%的经济处罚。
11.内蒙古分公司生产运营部主任陈某新，对所属企业安全生产工作管理不到位，给予记过处分，并处上一年收入15%的经济处罚。
12.内蒙古分公司分管生产副总经理胡某涛，对安全生产工作管控不力，对本次事故负领导责任，给予记过处分，并处上一年收入15%的经济处罚。
13.内蒙古分公司总经理、党委副书记赵某军，作为二级企业安全生产主要负责人，落实集团公司安全生产工作要求不力，对本次事故负领导责任，给予记过处分，并处上一年收入15%的经济处罚。
14.内蒙古分公司党委书记、董事长王某启，作为二级企业安全生产主要负责人，落实集团公司安全生产工作要求不力，对本次事故负领导责任，给予记过处分，并处上一年收入15%的经济处罚。
15.将外委单位处理情况通报其代理授权公司。
16.将大唐（通辽）霍林河新能源有限公司霍林河风场4号风机齿轮箱塔上维修承包单位，列入集团公司外包队伍“黑名单”，取消其集团公司系统检维修投标活动参与资格2年。
管控措施及要求
（一）深刻吸取事故教训，举一反三排查整改。开展事故警示教育及安全生产自查整顿，发现问题立即整改，严禁冒险作业。组织对外包工程及外来人员进行全面排查，从“三措两案”的编制及审核环节抓起，将安全风险意识、安全责任意识落实到现场作业的每一个环节，对业主带班、监理旁站等外包管理制度执行不严，现作业存在的漏洞和隐患要及时整改、严肃处理。
（二）深入开展反违章工作，强化制度执行刚性。要进一步提高各级人员履职尽责能力，严格落实反违章管理要求，狠抓违章管理，始终保持反违章的高压态势，对于拒不改正的坚决停工整改、清理整顿。要抓好《电力安全工作规程》等安全规章制度的组织措施和技术措施落实，严肃“两票三制”“三讲一落实”“业主带班”等制度执行，强化现场安全监督手段，严厉打击有章不循、有令不行和安全管理宽松软的不安全行为。
（三）加强安全教育培训，提升作业人员素质。要进一步强化包括外来人员在内的全员安全教育培训，特别是作业过程中危险点的分析与管控措施落实的培训，规范安全工器具的使用，加强事故案例学习与分析，强化人员安全意识和安全技能，提升作业人员安全风险防范能力，坚决杜绝无知无畏现象，消除无知性违章。
（四）加强动态检查，有效管控高风险作业过程。持续抓好安全生产专项整治三年行动，严格落实集团公司外包队伍入厂“六道关口”、“业主带班”及风力发电机组大部件吊装外委作业管理办法等各项措施，加强外来人员高风险作业现场安全措施落实与行为管控，加强施工作业现场的监护，坚决杜绝人身伤亡事故的发生。
